Трынделка портал

[Ольга]

Одним из критериев оценки состояния ребенка сразу после рождения является шкала Апгар .

Совершенно непонятно, почему многие родители, а также, что более удивительно, врачи, придают ей большое значение.
Собственно говоря, шкала эта достаточно хорошо отражена в произведении А. Толстого " Золотой ключик":
- пациент скорее жив, чем мертв
- пациент скорее мертв, чем жив
- одно из двух: или пациент жив, или он умер. Если он жив- он останется жив или он не останется жив. Если он мертв- его можно оживить или нельзя оживить.

И всякий неонатолог, глядя на лежащего без движения ребенка, задается тем же вопросом, что и девочка с голубыми волосами Мальвина : " Ну, как же мне его лечить, граждане?"

Низкая первая оценка по Апгар может значить все, что угодно:
- родовая травма ( лечение симптоматическое, прогноз- как повезет)

- врожденное инфицирование ( лечение, в общем, тоже симптоматическое, по крайней мере, вначале, прогноз- как повезет, в зависимости от микроба и степени поражения; менигит, например, лечится хуже, чем пневмония )

- мекониальная аспирация ( ребенок в матке испытал острый дефицит кислорода, от ужаса обкакался и задышал; после рождения понял, что с забитыми какашками легкими дышать затруднительно и отказался это делать). Лечение в зависимости от объема аспирации и степени испытанной гипоксии, прогноз- как повезет, от " пять часов на искусственной вентиляции легких" до " разрыв легкого и все плохо"

- затянувшийся потужной период ( дать кислорода, и очухается, а прогноз все равно туманный- чего он так скис-то ?)

- сцуко-анестезиолог перебрал с наркозом на операции ( дать кислорода, и очухается, а может, придется выхаживать несколько дней- мало ли какой там наркоз был)

- лапочка-анестезиолог все сделал правильно, но сцуко-гинеколог никак не мог выколупать из матки " плод зачатия". Особенно если кесарево было экстренным, и головка ребенка болтается где-то на выходе, и вернуть ее в брюшную полость стоит много сил и нервов ( и времени, а наркоз действует).

- глубочайшая недоношенность ( лечение длительное, прогноз- как повезет плюс вменяемость родителей. Как растить недоношенного ребенка, можно поинтересоваться у тех же родителей- они мнооого чего расскажут)

- острая кровопотеря ( например, отслойка плаценты у матери). Лечение- вывести из шока, то есть дать сосудам жидкости, а потом- крови. Прогноз оптимистичный, если успеть извлечь ребенка вовремя; прогноз пессимистичный, если извлечь поздно или в случае сопутствующего инфицирования и/или недоношенности.

- врожденные пороки развития ( прогноз определяется пороком и оперативностью перевода, например, в хирургический стационар). Мораль этого пункта- УЗИ на хорошем аппарате во время беременности позволяет заранее увидеть многие пороки и просчитать тактику и стратегию сразу после рождения. Например, роды в роддоме вблизи детского хирургического центра.

- еще миллион причин

Именно поэтому при низкой оценке по Апгар действия стандартные: " завести" сердце, обеспечить подачу кислорода в легкие и наладить капельницу ( поддержка давления, чтоб сосуды не были пустыми и разносили по организму питательные вещества и кислород). Плюс антибиотик ( вдруг это таки инфекция?) и средства для профилактики кровоточивости ( сосуды на фоне кислородного голодания становятся хрупкими, и может произойти кровоизлияние, например, в мозг. Оно нам надо ? ). Анализы и прочие обследования- потом ( или одновременно, в зависимости от уровня учреждения).
Если ребенок после рождения сразу оказался на аппарате ИВЛ ( та самая искусственная ветиляция), с капельницей в голове или руке и " под колпаком"- это не повод для паники. Максимальная поддержка жизненно важных параметров дает время организму прийти в себя, не тратя собственные резервы, очухаться и решить, что на этом свете стоит задержаться.

Диагноз у ребенка с низкой оценкой по Апгар в первые часы жизни- " ачертегознаетит". Почти всегда.

Высокая оценка по Апгар- вовсе не гарантия дальнейшего безоблачного существования.

Например, ЗВУР ( задержка внутриутробного развития), когда ребенок долгое время развивается в условиях, приближенных к фронтовым. Нарушен кровоток в плаценте, мало кислорода и питания.
Представьте, что вы пару месяцев живете в душном, тесном и ( бывает) гнилом сарае, страдая от голода. Да, после освобождения вы кинетесь на шею спасителю с криком " Ура!"... а потом стопудово свалитесь в обморок. А потом- потом будете долго болеть. Так и звурики- рождаются розовыми и веселыми, кричат и размахивают конечностями- а потом скучнеют и демонстрируют самые разные болячки. Прогноз- как повезет плюс вменяемость родителей. И все равно- как повезет.

Или та же врожденная пневмония ( и вообще инфекции). Как известно, внутриутробно ребенок " дышит" через пуповину. После рождения в процесс включаются легкие, в которых резко увеличивается кровоток. Если там притаилась инфекция, она начинает бурно развиваться. И вот ребенок рождается, кричит, двигается ( и получает многА-многА по Апгар), а минут через 15 начинает стонать. А через час-два уже просится на аппарат ИВЛ.

Или болезни обмена веществ, например, фенилкетонурия. Высокий Апгар- и инвалидность в дальнейшем, если диагноз поставить не вовремя.

Или недоношенность. 30-недельный эмбриончик вполне способен сразу после рождения попищать, поплясать и порозоветь. У стажеров даже возникает вопрос, почему неонатолог хватается за ларингоскоп и с места в карьер начинает проводить искусственную вентиляцию. Да потому, что резервов у такого ребенка- ноль, сколько-то времени он покричит, а потом легкие слипнутся окончательно- и ффсе... Его единственный шанс- ИВЛ и лекарство против спадения легких, чем раньше, тем лучше. И потом еще много-много всего. Прогноз- см. выше.

Как понятно из таблицы по ссылке и текста, поставить оценку по Апгар- дело непростое.
Вот мы имеем крик. Громкий- два балла. А если он громкий и болезненный? Или монотонный? Ребенок явно нездоров, а оценка ( формально) -два.

Мышечный тонус снижен- один балл. А если он резко повышен, и ребенок напоминает крючок? Два балла.

Цвет кожи- розовый ( два балла). Да, сразу после рождения он будет розовый. А через пять минут? При том, что в родзале хорошо если 23 градуса, а в матке было 37. Выскочите голышом, да не вытираясь, из бани- непременно посинеете, хоть частично ( один балл). Так что я слабо представляю, кто из новорожденных может получить при рождении десятку.

Также заслуживает внимания атмосфера в родзале.
Апгар, помимо всего прочего- показатель работы акушера-гинеколога, поэтому акушерская бригада в родзале настроена крайне оптимистично.
Не дай Бог " тяжелому" ребенку, с трубкой в горле и торчащей в пупе капельницей, пятнами порозоветь или дернуть ногой- вся бригада в едином порыве вопит: " Он розовый! Он шевелится! Не мучьте младенца, он здоров!!! Вытаскивай свои трубки и неси его мамочке! 8/9 ! 9/10 ! 10/11!!! Кааак 3/ИВЛ ?? "
Как-то в роди_дома одна дама поинтересовалась, почему домашние дети получают по Апгар 9/10, а роддомовские- 8/9. Ответ сообщества был однозначным- домашние дети здоровее. Бугога. Апгар, выставляемый домашней акушеркой или родителями- это последний признак, по которому можно оценивать состояние ребенка и особенно дальнейшее его развитие- кто ж сам себя подставляет?
В общем, акушеру выгоден высокий Апгар ( он родился здоровым, это вы его потом замучили!), а педиатру-низкий ( а что вы хотите, если такого родили?!).
Неонатологи не любят давать высшую оценку еще по одной очень серьезной причине- шоб не сглазить !!!

Вывод: оценка по Апгар сама по себе мало что значит. Апгар, анализы, обследования, заключения " узких" специалистов- вот тогда можно ставить диагноз и давать прогнозы. Чаще всего очень приблизительные.

via